お申し込み&問い合わせ

この度は沖縄のダイビングショップイーズへの予約申し込み、お問い合せを頂きまして、誠にありがとうございます。
お手数ではございますが、下記の内容についてお知らせください。
未定な内容については、予定としてご入力いただき、その旨をメッセージ欄でお知らせ下さい。
内容を確認後、詳細についてご案内させて頂きます。
フォーム送信後、2日経っても当店からの返信がない場合は、大変お手数ですが直接お電話にてご連絡下さい。
※こちらからの返信メールが迷惑メールフォルダに入ることもございますのでご確認お願い致します。
また、ドメイン指定されている場合、返信メールが届かないこともございますのでドメイン指定解除をお願い致します。

TEL:098-923-5871(7:00~24:00)
FAX:098-923-5872
【直接メール:1@ds-ease.com

お名前:必須

連絡先(携帯電話など):必須


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(確認の為、同じものをもう一度入力してください)

ご希望のコース:必須


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旅行日程(○月○日~○月○日):必須


ご宿泊先(コース参加前日と当日の宿泊先):必須


参加人数:必須


レンタカー等、車の有無をお知らせ下さい:必須

病歴のご確認をお願い致します

※「お問い合わせ」のお客様は、「お問い合わせ」を選択してください。

ご参加頂く全てのお客様に、各自の「病歴」の事前確認及び、参加当日に参加申込書での書面申請をお願いしております。
ご参加頂く全てのお客様が、以下の「病歴確認項目」に該当するかどうかをご確認願います。
もし、おひとつでも該当する項目があった場合、またはご心配な項目があった場合は、「該当する(しそうな)項目があったので相談したい」を選択し、お申込みください。
該当項目があった方は、弊社所定の書式にて、医師の診断が必要になる場合がございますので、事前にご相談ください。

病歴のご確認:必須

病歴確認項目
  • 現在、中耳炎、外耳炎にかかっていますか?
  • いままでに耳の病気をしたことがありますか?また、難聴や身体のバランスがとれないといった障害やめまいやふらつきになったことがありますか?
  • 耳や副鼻腔の手術を受けたことがありますか?
  • 現在、風邪をひいていたり、鼻づまりがあったり、副鼻腔炎や気管支炎にかかっていますか?
  • いままでに気胸になったことがありますか?また、胸部の手術を受けたことがありますか?
  • 現在、活動性の喘息がありますか?また、肺気腫や結核になったことがありますか?
  • 現在、運動能力や精神面に影響が起こり得る薬を服用していますか?
  • 普段の行動に影響を与えるような健康上や精神上の問題がありますか?
  • 妊娠をしている、もしくはその可能性がありますか?
  • 結腸(大腸)切除の手術を受けたことがありますか?
  • 心臓病や心臓発作の病歴がありますか?また、心臓や血管系の手術を受けたことがありますか?
  • いままでに高血圧症または狭心症になったことがありますか?また、現在血圧の治療薬を服用していますか?
  • 45歳以上の方にお聞きします。家系に心臓病や心臓発作の病歴を持つ方がいますか?
  • 出血が止まりにくい病気、あるいは他の血液病の病歴がありますか?
  • 糖尿病になったことがありますか?
  • 気を失ったことがあり、けいれんやてんかんの病歴がありますか?また、これらの予防薬を服用していますか?
  • ケガ、骨折、手術などで、現在でも背中、腕や足に後遺症が残っていますか?
  • 閉所恐怖症、開所恐怖症の病歴や、パニック発作になったことがありますか?


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